แนวทางการยุติการตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการแท้งที่ไม่ปลอดภัย

แนวทางการยุติการตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการแท้งที่ไม่ปลอดภัย

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

                    สตรีตั้งครรภ์ที่มีความจำเป็นต้องได้รับบริการยุติการตั้งครรภ์ ควรได้รับการดูแลจากทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข
ที่มีความรู้ความสามารถ มีทักษะในการรับฟัง สามารถให้การแนะนำปรึกษาที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับบริการซึ่งหมายถึงสตรีตั้งครรภ์ และ/หรือ สามี ครอบครัว ได้ร่วมกัน
ไตร่ตรองถึงความจำเป็น ทางเลือก และวิธีการช่วยเหลือในรูปแบบต่าง ๆ

                  การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์เป็นการรักษาพยาบาล เพื่อให้เกิดการยุติการตั้งครรภ์อย่างปลอดภัย มีมาตรฐาน ปฏิบัติตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๓๐๕
และข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามมาตรา ๓๐๕ แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. ๒๕๔๘ ดัง
ควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในกรณีต่อไปนี้
๑. ปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงมีครรภ์ ซึ่งการตั้งครรภ์อาจก่อให้เกิดอันตราย
๒. ปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงมีครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการรับรองหรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์ อย่างน้อย ๑ คน
๓. การตั้งครรภ์ที่เกิดจากความผิดอาญาทางเพศอีก ๓ กรณี คือ
๓.๑ การถูกข่มขืนกระทำชำเรา (มาตรา ๒๗๖)
๓.๒ การกระทำชำเราเด็กอายุไม่เกิน ๑๕ ปี (มาตรา ๒๗๗) แม้ว่าการตั้งครรภ์นั้นจะเกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ที่สมยอม แต่ทั้งนี้การยุติการตั้งครรภ์ ต้องได้รับการยินยอมจากผู้ปกครอง
๓.๓ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการถูกสนองความใคร่ของผู้อื่น ซึ่งอาจจะถูกจัดหา ล่อลวง หรือพาไป แม้หญิงจะยินยอม หรืออาจจะถูกจัดหา ล่อลวงหรือพาไป โดยใช้อุบายหลอกลวง ขู่เข็ญ ใช้กำลังประทุษร้าย ใช้อำนาจครอบงำ หรือข่มขืนใจ (มาตรา ๒๘๒, ๒๘๓, ๒๘๔)

สถานที่ที่สามารถให้บริการยุติการตั้งครรภ์
๑. กรณีที่อายุครรภ์ไม่เกิน ๑๒ สัปดาห์ สามารถบริการยุติการตั้งครรภ์ได้ที่คลินิก
๒. กรณีที่อายุครรภ์เกิน ๑๒ สัปดาห์ไปแล้ว ต้องให้บริการในโรงพยาบาลเท่านั้น
ข้อควรปฏิบัติก่อนยุติการตั้งครรภ์
๑. ทราบอายุครรภ์
๒. เป็นการตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูก

วิธีการยุติการตั้งครรภ์
๑. การยุติการตั้งครรภ์ด้วยยาควรเลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากปลอดภัยและสะดวก
๑.๑ ช่วงอายุครรภ์ก่อน ๙ สัปดาห์ (๖๓ วัน) หลังมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย

รับประทานยา mifepristone ๒๐๐ มิลลิกรัม ๑ เม็ด จากนั้น ๒๔-๔๘ ชั่วโมง ใช้ยา misoprostol ๘๐๐ ไมโครกรัม (๒๐๐ ไมโครกรัม จำนวน ๔ เม็ด) อมใต้ลิ้น หรืออมในกระพุ้งแก้มหรือสอดเข้าช่องคลอดอัตราการแท้งครบในสองสัปดาห์ ร้อยละ ๙๕
๑.๑.๑ สงสัยว่าไม่เกิดการแท้ง
– ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
– อาการแสดงของการตั้งครรภ์ยังคงอยู่ให้ พิจารณาดำเนินการต่อไปนี้
– ใช้ยาซ้ำดังสูตรข้างต้น(หากอายุครรภ์ยังไม่เกิน ๙ สัปดาห์) หรือ
– ทำการดูดด้วยกระบอกดูดสุญญากาศ (manual vacuum aspiration: MVA)
๑.๑.๒ สงสัยว่า แท้งไม่ครบในสองสัปดาห์
ให้ พิจารณาดำเนินการต่อไปนี้
– ในกรณีที่เลือดออกไม่มาก สามารถใช้ยาmisoprostol ๘๐๐ ไมโครกรัม (๒๐๐ ไมโครกรัม จำนวน ๔ เม็ด) สอดเข้าช่องคลอด หรืออมใต้ลิ้น หรืออมในกระพุ้งแก้ม หรือทำ MVA
– ในกรณีที่เลือดออกมาก พิจารณาทำ MVA

๑.๒ ช่วงอายุครรภ์ ๙-๑๒ สัปดาห์
รับประทานยา mifepristone ๒๐๐ มิลลิกรัม จากนั้น ๓๖-๔๘ ชั่วโมง ใช้ยา misoprostol ๘๐๐ ไมโครกรัม (๒๐๐ ไมโครกรัม จำนวน ๔ เม็ด) สอดเข้าช่องคลอดถ้ายังไม่แท้งให้ใช้ misoprostol ๔๐๐ ไมโครกรัม (๒๐๐ ไมโครกรัม จำนวน ๒ เม็ด) อมใต้ลิ้น หรืออมในกระพุ้งแก้มหรือสอดเข้าช่องคลอดทุก ๓ ชั่วโมง จนกว่าจะแท้ง โดยใช้ยาได้อีกไม่เกิน ๕ ครั้ง
ในกรณีที่ไม่แท้งให้ ส่งต่อให้สูตินรีแพทย์หรือพิจารณาทำ MVA

๑.๓ ช่วงอายุครรภ์ มากกว่า ๑๒-๒๔ สัปดาห์
รับประทานยาmifepristone ๒๐๐ มิลลิกรัมจากนั้น ๓๘-๔๘ ชั่วโมง ใช้ยาmisoprostol ๘๐๐ไมโครกรัม (๒๐๐ ไมโครกรัม จำนวน ๔ เม็ด) สอดเข้าช่องคลอด
ถ้ายังไม่แท้งให้ใช้ misoprostol 400 ไมโครกรัม ( 200 ไมโครกรัม จำนวน 2เม็ด) อมใต้ลิ้น หรืออมในกระพุ้งแก้มหรือสอดเข้าช่องคลอดทุก 3 ชั่วโมง จนกว่าจะแท้ง โดยใช้ยาได้อีกไม่เกิน 5 ครั้ง
ในกรณีที่ไม่แท้งให้ส่งต่อให้สูตินรีแพทย์

                                      ตารางสรุปแนวทางในการใช้ยายุติการตั้งครรภ์

อายุครรภ์น้อยกว่า ๙ สัปดาห์	อายุครรภ์ ๙-๑๒ สัปดาห์	อายุครรภ์มากกว่า ๑๒-๒๔ สัปดาห์
๑. กิน mifepristone ๒๐๐ มก. ๒. รอ ๒๔-๔๘ ชั่วโมง ๓. misoprostol ๔ เม็ด อมใต้ลิ้น หรืออมในกระพุ้งแก้มหรือสอดเข้าช่องคลอดครั้งเดียว	๑. กิน mifepristone ๒๐๐ มก. ๒. รอ ๓๖-๔๘ ชั่วโมง ๓. misoprostol ๔ เม็ด สอดเข้าช่องคลอด ๔. ตามด้วย misoprostol ๒ เม็ด อมใต้ลิ้น หรือสอดเข้าช่องคลอด ทุก ๓ ชั่วโมง ไม่เกิน ๕ ครั้ง	๑. กิน mifepristone ๒๐๐ มก. ๒. รอ ๓๖-๔๘ ชั่วโมง ๓. misoprostol ๔ เม็ด สอดเข้าช่องคลอด ๔. ตามด้วย misoprostol ๒ เม็ด อมใต้ลิ้น หรือสอดเข้าช่องคลอด ทุก ๓ ชั่วโมง ไม่เกิน ๕ ครั้ง

ข้อห้ามใช้ยาสูตรข้างต้นในการยุติการตั้งครรภ์
๑ ต่อมหมวกไตวายเรื้อรัง (chronic adrenal failure)
๒. มีประวัติแพ้ หรือไวต่อยา mifepristone หรือ misoprostol
๓. มีประวัติการแพ้ยาในกลุ่ม prostaglandins
๔. เป็นโรคหอบหืดอย่างรุนแรงที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา
๕. เป็นโรค inherited porphyria
๖. มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์นอกมดลูก

๒. การยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีทางศัลยกรรม
๒.๑ สามารถทำได้จนถึงอายุครรภ์ ๑๒-๑๔ สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับความชำนาญของผู้ให้บริการ
๒.๒ ควรเลือกยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ MVA เนื่องจากมีความปลอดภัยสูงและในกระบวนการยุติการตั้งครรภ์ด้วย MVA ไม่จำเป็นต้องใช้เหล็กขูดซ้ำเพื่อยืนยันว่าแท้งครบ

ข้อพึงระลึกในการให้บริการยุติการตั้งครรภ์
๑. การยุติการตั้งครรภ์ด้วยการใช้ยาในช่วงอายุครรภ์ก่อน ๙ สัปดาห์ จะมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้นาน ๑-๒ สัปดาห์ โดยไม่มีอันตรายต่อผู้ป่วย
๒. การใช้ยา misoprostol อาจเกิดอาการข้างเคียงคือ ไข้ หนาวสั่น ปวดท้อง อาเจียน ท้องเสีย
๓. ควรแนะนำให้รับบริการคุมกำเนิดทันทีเมื่อยุติการตั้งครรภ์สำเร็จด้วยวิธี MVA หรือ ทันทีหลังจากผู้ป่วยเริ่มใช้ยา misoprostol เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะไม่มาติดตามหลังการรักษา
๔. แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะในกรณียุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีทางศัลยกรรมทุกราย โดยตำรับยาที่แนะนำได้แก่ doxycycline ขนาด ๑๐๐ มิลลิกรัม รับประทาน ๑ เม็ด ก่อนทำหัตถการ ๑ ชั่วโมง และรับประทานอีก ๒ เม็ด หลังทำหัตถการ กรณีที่แพ้ยา doxycycline ให้ใช้ metronidazole ขนาด ๕๐๐ มิลลิกรัม รับประทาน ๑เม็ด วันละ ๒เวลา เป็นเวลา ๕ วัน
๕. เนื่องจากความชุกของหมู่เลือด Rh negative ในประชากรไทยอยู่ที่ประมาณร้อยละ ๐.๓ ดังนั้น การพิจารณาตรวจหมู่เลือด Rh ก่อน ให้พิจารณาเป็นกรณีไป

เอกสารอ้างอิง

1. World Health Organization. Clinical practice handbook for Safe abortion. Geneva:  WHO press;2014.

ที่มา : Safe Abortion ยุติการตั้งครรภ์ด้วยยาในระบบบริการสุขภาพ สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กระทรวงสาธารณสุข